姓名

性别

民族

出生年月

个人

免冠

照片

（要求清晰）

政治面貌

学历

所在院系

专业及

年级

年级总人数

上学年学分绩

年级排名

手机号码

邮箱

天翼奖

候选人

是（   ）    否（    ）

主要事迹（详细内容、证明材料请附后）

(字数1000字)

校团委意见

盖章（签名）：

年  月  日  

省级学联意见

盖章（签名）：

年  月  日  

省级团委意见

盖章（签名）：

年  月  日  

省级电信公司意见

盖章（签名）：

年  月  日